Artículo en Actas de la BMC - mayo de 2015
Se calcula que las fracturas del extremo distal del radio representan casi el 20% de todas las fracturas atendidas en un servicio de urgencias rutinario. A pesar de ello, hasta hace muy poco, la fractura distal del radio no se trataba de forma tan agresiva como otras fracturas periarticulares menos frecuentes. Quizás la percepción de Abraham Colles de que esta fractura tenía buenos resultados, independientemente de lo que se hiciera, había calado en nuestra forma de pensar. La realidad es que los frecuentes malos resultados en las lesiones de muñeca alimentaron la búsqueda gradual, aunque tardía, de una mejor opción de tratamiento.
Las fracturas distales de radio suelen ser sufridas por pacientes osteoporóticos de edad avanzada tras una caída o por pacientes más jóvenes como resultado de un traumatismo de alta energía. Ambas fracturas merecen una fijación interna estable, la primera debido al hueso osteoporótico que exige unos principios de fijación sólidos y la segunda requiere la capacidad de reducir los fragmentos conminutos intraarticulares de una forma estable que mantenga la reducción y permita una movilización precoz. Hasta la aparición de la placa de ángulo fijo volar, ninguna técnica podía satisfacer estos requisitos de forma consistente.
Desde la primera descripción de la fractura de Colles en 1814, las opciones de tratamiento de las fracturas distales de radio han variado desde una relativa negligencia hasta el tratamiento activo mediante reducción abierta y fijación interna con abordajes combinados. En la última década, la fijación distal del radio se ha convertido en el centro de atención, ya que diferentes grupos de investigadores han desarrollado nuevos implantes y técnicas para mejorar los resultados de las fracturas.
No obstante, las fracturas inestables del radio distal siguen siendo un reto para los cirujanos ortopédicos, y los cirujanos de la mano están tomando la iniciativa para modificar la premisa básica de cómo deben tratarse. Prevalece el consenso de que la mayoría de las fracturas distales de radio desplazadas son lesiones articulares que provocan la ruptura tanto de la articulación radiocarpiana como de la articulación radiocubital distal, por lo que exigen una reducción más precisa.
son lesiones articulares que provocan la ruptura tanto de la articulación radiocarpiana como de la articulación radiocubital distal, por lo que exigen una reducción más precisa.
La importancia de conseguir y mantener tanto la reducción anatómica de la superficie articular como la alineación extraarticular del radio distal ha sido documentada por varios estudios clínicos y biomecánicos.
Además, el principio de tratamiento de la fractura distal del radio es el mismo que el de cualquier otra fractura articular, es decir, reconstrucción articular, fijación estable y movimiento precoz. Sin embargo, en las fracturas articulares, especialmente con conminución, ciertas perlas técnicas son muy útiles para restaurar la anatomía y la congruencia:
1. Un ayudante experimentado es muy valioso para mantener la tracción longitudinal y la reducción provisional durante la colocación inicial de la placa.
2. El abordaje quirúrgico debe permitir la visualización sin tensión del margen volar y de la línea de pliegue del radio distal. Mi preferencia particular es hacer una extensión tipo Bruner de la incisión volar al cruzar las líneas de pliegue.
3. Se debe liberar el primer compartimento y elevar el braquiorradial subperiósticamente para permitir recuperar la longitud de la columna radial.
4. Los fragmentos perforados o las conminuciones graves pueden abordarse intrafocalmente mediante la pronación del vástago fuera de la herida a través del abordaje FCR ampliado.
5. Las agujas de Kirschner subcondrales pueden ayudar a mantener la reducción mientras se coloca un único tornillo de bloqueo distal subcondral para calibrar la reducción y la colocación de la placa durante la evaluación fluoroscópica inicial.
6. Si la reducción es suficiente, se coloca el resto de los tornillos y entonces se puede comprobar la estabilidad bajo fluoroscopia de vida.
7. En lesiones de alta energía o en pacientes más jóvenes con actividades de alta demanda, generalmente recomiendo la evaluación artroscópica de la reducción y la evaluación de cualquier lesión crítica de los tejidos blandos articulares que pueda tratarse en ese momento.
El seguimiento de estas perlas críticas puede ayudar a evitar los escollos del tratamiento de las fracturas conminutas del radio distal, manteniendo la misma atención a los detalles que en cualquier articulación que soporte peso y sufra una lesión articular grave.
Publicado: 19 de mayo de 2015
doi:10.1186/1753-6561-9-S3-A34
Cite este artículo como: Badia: Perlas y escollos para las fracturas conminutas del radio distal. BMC Proceedings 2015 9(Suppl 3):A34.
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