Perlas y dificultades en fracturas conminutas del radio distal
Artículo en BMC Proceedings · Mayo 2015
Las fracturas del extremo distal del radio representan aproximadamente el 20% de todas las fracturas atendidas en una sala de emergencias. A pesar de esto, hasta hace poco tiempo, la fractura del radio distal no se trataba de manera tan agresiva como otras fracturas periarticulares menos comunes. Quizás la percepción de Abraham Colles de que esta fractura tenía buenos resultados independientemente del tratamiento haya influido en esta visión. La realidad es que los resultados deficientes frecuentes en lesiones de muñeca impulsaron una búsqueda progresiva —aunque tardía— de mejores opciones de tratamiento.
Las fracturas del radio distal suelen ocurrir en pacientes mayores con osteoporosis tras una caída, o en pacientes jóvenes como resultado de traumatismos de alta energía. Ambos tipos requieren una fijación interna estable: en el primer caso, debido a la fragilidad ósea que exige principios sólidos de fijación, y en el segundo, para permitir la reducción de fragmentos intraarticulares conminutos de manera estable, manteniendo la reducción y permitiendo una movilización temprana. Hasta la aparición de las placas volares de ángulo fijo, ninguna técnica lograba satisfacer consistentemente estos requisitos.
Desde la primera descripción de la fractura de Colles en 1814, las opciones de tratamiento han variado desde el manejo conservador hasta la intervención activa con reducción abierta y fijación interna mediante enfoques combinados. En la última década, la fijación del radio distal ha cobrado protagonismo, ya que distintos grupos de investigadores han desarrollado nuevos implantes y técnicas para mejorar los resultados de estas fracturas.
No obstante, las fracturas inestables del radio distal siguen siendo un desafío para los cirujanos ortopédicos, con los cirujanos de mano liderando el cambio en el enfoque de tratamiento. Existe consenso en que la mayoría de las fracturas desplazadas del radio distal son lesiones articulares que implican tanto la articulación radiocarpiana como la radiocubital distal, lo que exige una reducción más precisa.
Las fracturas articulares provocan la alteración de la congruencia articular, lo que demanda una reconstrucción anatómica cuidadosa para obtener buenos resultados funcionales.
La importancia de lograr y mantener una reducción anatómica de la superficie articular, así como una correcta alineación extraarticular del radio distal, ha sido documentada en múltiples estudios clínicos y biomecánicos.
Además, el principio de tratamiento para las fracturas del radio distal es el mismo que para cualquier otra fractura articular: reconstrucción articular, fijación estable y movilización temprana. Sin embargo, en fracturas articulares, especialmente conminutas, ciertas recomendaciones técnicas son clave para restaurar la anatomía y congruencia:
1. Un asistente experimentado es fundamental para mantener la tracción longitudinal y la reducción provisional mientras se coloca inicialmente la placa.
2. El abordaje quirúrgico debe permitir una visualización sin tensión del margen volar y de la línea watershed del radio distal. Una técnica preferida es la extensión tipo Bruner de la incisión volar al cruzar los pliegues cutáneos.
3. El primer compartimento debe liberarse y el músculo braquiorradial elevarse subperiósticamente para recuperar la longitud de la columna radial.
4. Los fragmentos tipo “die-punch” o conminución severa pueden abordarse intrafocalmente mediante la pronación del eje a través de la herida utilizando el abordaje extendido del FCR.
5. Los alambres de Kirschner subcondrales pueden ayudar a mantener la reducción mientras se coloca un tornillo distal bloqueado subcondral para evaluar la reducción y la posición de la placa mediante fluoroscopía.
6. Si la reducción es adecuada, se colocan los tornillos restantes y se verifica la estabilidad bajo fluoroscopía en tiempo real.
7. En lesiones de alta energía o en pacientes jóvenes con alta demanda funcional, se recomienda la evaluación artroscópica de la reducción y la valoración de lesiones de tejidos blandos articulares que puedan tratarse en el mismo procedimiento.
Seguir estas recomendaciones clave puede ayudar a evitar errores en el tratamiento de fracturas conminutas del radio distal, manteniendo el mismo nivel de precisión que se aplica a cualquier articulación de carga con una lesión articular severa.
Publicado: 19 de mayo de 2015
doi:10.1186/1753-6561-9-S3-A34
